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    正略咨詢:新冠疫情下,談談公立醫療機構體制機制改革

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    【摘要】:
    2020年新冠疫情的爆發,讓全國乃至全世界對醫藥衛生的關注提上了新的高度,截至日前,國內疫情得到了有效控制,但全球抗疫仍處艱難時刻。在全球抗疫的當下,中國的醫療水平和應急能力都得到了肯定,也為各國的政府、醫療衛生系統抗疫提供了范本。

    新冠疫情下,談談公立醫療機構體制機制改革

     

    2020年新冠疫情的爆發,讓全國乃至全世界對醫藥衛生的關注提上了新的高度,截至日前,國內疫情得到了有效控制,但全球抗疫仍處艱難時刻。在全球抗疫的當下,中國的醫療水平和應急能力都得到了肯定,也為各國的政府、醫療衛生系統抗疫提供了范本。

     

    那么,中國的醫療體系是如何建構的呢?怎么才能保障在突發衛生事件期間做到及時反應?其中與我國長期堅持醫改有著重要聯系。醫療衛生事業關系千家萬戶人民的健康和幸福,自2009年正式啟動以來,中國新一輪醫藥衛生體制改革已經走過了十多年的歷程,經過長期努力,新醫改不僅顯著提高了人民健康水平,而且逐步形成一條符合我國國情的醫改道路。

     

    本文將從我國公立醫療機構角度出發,梳理和分析2009年以來公立醫療機構體制機制改革的相關政策,并預測未來發展趨勢。

     

    01、公立醫療機構體制機制改革政策研讀

     

    2009?公布的《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)拉開了我國新醫改的序幕?!兑庖姟吩诠芾眢w制、運行機制、投入機制、價格價值和監管機制等方面對公立醫療機構的體制機制改革進行了相關規定,其后,國務院辦公室和國家衛健委等又陸續出臺了一系列政策,逐漸深化體制機制改革。

     

    01.管理、運行、投入機制改革

     

     

    1.管理體制改革

     

    2009年《意見》規定要實施屬地化和全行業管理、強化區域衛生規劃、推進公立醫院管理體制改革和進一步完善醫療保險管理體制。

     

    涉及到公立醫院改革,《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》(國辦發〔2015〕34號)提出要“破除以藥補醫,推動建立科學補償機制”。

     

    2016年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中進一步規定要“推進政事分開、管辦分開,建立現代醫院管理制度”。

     

    2017年《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》(國辦發〔2017〕37號)中規定“綜合醫改試點省份要選擇部分地級及以上城市開展試點,初步建立決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的管理體制和治理機制,開展制定公立醫院章程試點”。

     

    《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號)提出“到2020年,基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制,促進社會辦醫健康發展,推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化,基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度”為主要目標,為落實該制度?!蛾P于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》(中國衛體改發〔2018〕50號)確定了148家試點醫院名單,進一步推進現代醫院管理制度建設。

     

    2.運行機制改革

     

    2009年《意見》在法人治理、人事薪酬和績效考核等方面進行了相關闡述。

     

    關于人事薪酬,2016年8月,在全國衛生與健康大會召開會上,提出“兩個允許”,即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平,允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

     

    同年,《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)規定要“建立規范高效的運行機制,取消藥品加成(不含中藥飲片),建立科學合理的補償機制”。

     

    另外,國家對于薪酬績效改革十分重視,并已取得一定進展,尤其是,國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)下發,圍繞醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度四個維度共設55條考核指標,標志著以三級公立醫院為試水期的公立醫院績效考核拉開了序幕。

     

    3.投入機制改革

     

    2009年《意見》規定要按照分級分擔原則建立“政府主導的多元投入機制”和“建立和完善政府對公共衛生、基層醫療保障的投入機制”,在此之后,國家不斷加大醫療衛生投入。

     

    2015年開始,國家從當年城鄉居民醫保人均新增財政補助中劃出一定額度用于大病保險。

     

    在《2019年政府工作報告》中,提出“繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平,居民醫保人均財政補助標準增加30元,一半用于大病保險。降低并統一大病保險起付線,報銷比例由50%提高到60%,進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔”。

     

    因為新冠疫情,對于此次突發重大社會公共衛生問題,政府達到一個前所未有的重視高度。歷經疫情的殘酷洗禮,政府將會加強應對重大突發公共衛生問題的能力,加大布局醫療健康,倡導健康文明生活方式,對本次疫情暴露出的諸多漏洞和隱患進行排查,形成更加科學的決策機制和制定更加完備的落地政策,為高效管控疫情蔓延和醫療健康行業穩健發展提供更良好的條件。

     

    02.價格機制、監管體制改革

     

     

    1.價格機制改革

     

    2014年國務院辦公廳出臺的《關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》(國辦發〔2015〕34號),在2009年“規范醫療服務價格管理”的基礎上,進一步提出要“堅持‘總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位’的原則,理順醫療服務價格”。

     

    之后的《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》(國辦發〔2018〕83號)更是規定了各地要“按照‘騰空間、調結構、保銜接’的思路,加快建立以成本和收入結構變化為基礎、及時靈活的價格動態調整機制”。

     

    另外,關于2009年《意見》中提出的“改革價格形成機制”,《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)深入提出要“強化價格、醫保、采購等政策的銜接,堅持分類管理,實行不同的價格管理方式,逐步建立符合我國藥品市場特點的藥價管理體系”。

     

    2.監管體制改革

     

    2009年《意見》主要在“強化醫療衛生監管、完善醫療保障監管、完善藥品監管和建立信息公開、社會多方參與的監管制度”四個方面進行了規定。

     

    2016年國務院《關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)提出“構建多元化的監管體系,強化全行業綜合監管。健全醫藥衛生法律法規和標準,推動監管重心轉向全行業監管。到2020年,對各級各類醫療衛生機構監督檢查實現100%覆蓋”和“深化醫保支付方式改革,鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費(DRGs)方式”,進一步在醫療衛生監管和醫保支付方面做了系列規定。

     

    此外,2016年國務院辦公廳發布的《關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》(國辦發〔2016〕26號)中規定“優化藥品購銷秩序,壓縮流通環節,綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行‘兩票制’(生產企業到流通企業開一次發票,流通企業到醫療機構開一次發票)”和2019年《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》(國辦發〔2019〕2號)推行的4+11藥品集中采購試點政策,通過聯盟帶量采購的方式,以量換價,中選藥品降價效果明顯,切實減輕患者的藥費負擔。

     

    03.綜合相關領域改革

     

     

    1.科技與人才機制

     

    2009年《意見》提出要“推進醫藥科技進步、加速醫藥衛生人才隊伍建設、調整高等醫學教育規模和結構和構建健康和諧的醫患關系”四項要求。

     

    2012年國務院辦公廳發布的《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(國辦發〔2012〕20號)中 “加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設,鼓勵有條件的地方開展全科醫生執業方式和服務模式改革試點,推行全科醫生(團隊)與居民建立穩定的契約服務關系”“創新衛生人才培養使用制度”和“推進醫師多點執業”。

     

    2018年國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》(國辦發〔2018〕83號)中“醫教協同深化醫學教育改革。落實和完善衛生人才培養規劃和相關政策,健全住院醫師規范化培訓和繼續教育制度”。

     

    2019年國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》(國辦發〔2019〕28號)中“強化醫教協同,完善培養模式,推動住院醫師規范化培訓與碩士專業學位研究生培養有機銜接”都對人才隊伍建設做了更為深入的規定。

     

    對于應對本次新冠疫情暴漏出醫療服務資源匱乏和醫療從業人員不足的問題,接下來除了短期提升針對疫情防控醫務人員給予補助和針對馳援湖北醫務人員提高薪酬的做法以外,還需要從醫療教育和人才培養體系入手,加大教學資源的投入和人才培養力度,力爭讓我國的醫療服務資源占比進一步提升。

     

    2.信息系統

     

    2016年《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》提出的“充分利用互聯網技術,改善群眾就醫體驗,加強健康信息基礎設施建設,大力推進便民惠民服務”是對2009年《意見》中“大力推進醫藥衛生信息化建設、加快醫療衛生系統建設和建立和完善醫療保障信息系統”三項規定的進一步深化。

     

    除此之外,2019年國務院辦公廳發布了《關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》(國辦發〔2019〕28號),提出要“組織開展‘互聯網+醫療健康’省級示范區建設,支持先行先試、積累經驗。繼續推進全民健康信息國家平臺和省統籌區域平臺建設”,進一步推動信息化建設。

     

    特別是因新冠疫情的影響,區域化健康碼的推廣普及,依托社區和基層醫療機構對于個人健康信息的及時采集和上傳,并以此作為疫情期間的管理和疫情后公共衛生服務的改革切入點,勢必對于區域一體化的醫療信息化建設提出更具體的要求。

     

    3.法律制度

     

    2009年《意見》提出要“完善法律法規和推進依法行政”。

     

    2016年國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》(國辦發〔2016〕26號)進一步規定“健全醫藥衛生監管法律體系。積極轉變政府職能,進一步健全綜合監管工作機制。加強事中事后監管,組織開展經常性督導檢查。加強醫療質量監管,強化醫療服務收費和價格監督檢查”。

     

    02、公立醫療機構體制機制改革未來發展趨勢

     

    01.DRG對于醫保支付的改變

     

    2019《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(醫保發〔2019〕34號),確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。同年10月16日,國家醫療保障局正式發布《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發〔2019〕36號),其中包含了兩份重要標準,分別為《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》。這也意味著,目前DRG最核心標準已經出臺,相當于完成了頂層設計和基礎搭建。

     

    通過精細化醫保管理,DRG可以帶動衛生資源的重新分配。

     

    正略咨詢分析認為,對于醫院而言,實施DRG后,醫院會更科學合理地選擇檢查與治療方案,減少藥物濫用;對于醫藥企業而言,醫保支付方式的改革會直接醫院盈利的模式,尤其是成本優勢明顯、研發能力強的企業,在這次改革中獲利會更多;對于醫生而言,DRG會影響他們用藥習慣。

     

    總而言之,DRG可以督促醫院進行成本控制,從而減少對患者不必要的檢查和輔助藥物的使用,醫院需要向價值管理要效益,向成本管控要效益,從而倒逼醫院績效激勵重大變革。

     

    02.藥品“4+7”帶量采購

     

    “4+7”藥品集中采購是由國家醫保局、國家衛健委、國家藥監局等部門組織的,以北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市(即4+7個城市)將進行國家組織藥品集中采購試點。試點地區委派代表組成聯合采購辦公室(以下簡稱聯采辦)作為工作機構,代表試點地區公立醫療機構實施集中采購。

     

     “4+7”藥品集中采購是對以往藥品集中采購制度的重大改革,目的是為了讓患者以比較低廉的價格用上質量好的藥品。

     

    2019年,藥品集中采購(入圍藥品)全面鋪開,與4+7中選價格水平相比,平均增幅25%。

     

    “4+7”帶量采購擴面將促使醫藥企業在研發、生產和營銷等方面進行全方位的轉變,同時也將大大提高支付方議價能力,大幅降低采購成本,從而全面減輕患者購藥負擔,真正解決“買藥貴”難題。正略咨詢認為這一政策將助推醫藥分開、處方外流步伐,推動醫藥終端多渠道發展,幫助廣大患者在院外更靈活、便捷地獲取藥品。

     

    此外,“4+7”藥品集中采購還將推動醫藥分開、處方外流等醫改新政的落地步伐,將加快互聯網醫藥在內的院外多渠道格局發展。

     

    03.縣域醫共體建設

     

    醫聯體作為醫療衛生服務體系整合的重要形式,已成為建設分級診療制度的重要抓手,在很大程度上影響著深化醫療改革的成敗。醫共體是縣域醫聯體建設的主要實踐形式,具有較強的實踐可行性,是構建優質高效醫療衛生服務體系的突破口。

     

    根據《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)等文件要求,2019年5月《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點省和試點縣名單的通知》(國衛基層函〔2019〕121號)明確提出到2020年底,在500個縣(含縣級市、市轄區,下同)初步建成目標明確、權責清晰、分工協作的新型縣域醫療衛生服務體系,逐步形成服務、責任、利益、管理的共同體。

     

    2019年8月《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點省和試點縣名單的通知》(國衛辦基層函〔2019〕708號)公布,確定567個縣為緊密型縣域醫共體建設試點縣。按照目標要求,這567個縣力爭2020年縣域內就診率要達到90%,基層就診率達到65%左右。

     

    正略咨詢研判,這意味著在網格化布局的縣域醫共體下,縣域內醫療機構將會從競爭走向合作,與此同時帶動醫保、醫藥、社會資本同步向縣域下沉。

     

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